Santé : quand la cible bouge
En 2024, la dépense d'assurance maladie a dépassé son objectif de 1,5 milliard d'euros. La même année, elle est passée 0,6 milliard en dessous de son objectif. Les deux phrases sont exactes et sortent du même document officiel : entre les deux, c'est l'objectif qui a changé.
En 2024, la cible a bougé en cours de route
Chaque année, le Parlement vote un ONDAM, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Pour 2024, il l'a fixé à 254,9 milliards d'euros. La dépense constatée s'est établie à 256,4 milliards : un dépassement de 1,5 milliard, soit 0,6 %.
Entre-temps, l'objectif avait été relevé de 2,0 milliards, à 256,9 milliards. Motif inscrit dans le document budgétaire : une dynamique soutenue sur certaines prestations de soins de ville et sur les produits de santé, plus une accélération de l'activité des établissements publics de santé. Mesurée contre cette cible relevée, la même dépense est en sous-exécution de 0,6 milliard (annexe 5 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, le PLFSS).
Trois objets portent le nom d'ONDAM pour une seule année. L'objectif initial, voté l'année précédente. L'objectif rectifié, révisé l'année suivante. L'exécution, définitive seulement deux ans plus tard : l'ONDAM 2024 n'est fixé que depuis le 15 avril 2026. La dépense n'a pas changé. La référence, si.
Zoom sur les écarts
La sous-exécution est de 0,6 Md€, valeur calculée par la source sur des montants non arrondis. Les montants affichés ici sont arrondis au dixième : leur soustraction donne 0,5 Md€.
Source : annexe 5 au PLFSS 2026, p. 17 · millésime ONDAM 2024, exécution définitive depuis le 15 avril 2026
Un dérapage par rapport à quoi
Le mot suppose une référence. Contre laquelle la dépense d'assurance maladie déraperait-elle ? La trajectoire depuis 1997 n'en donne pas une, mais trois régimes distincts.
Jamais respecté, systématiquement dépassé
Respecté chaque année
Dépassé 4 années de suite (2021-2024), respecté en 2025
Repère : poids de l'ONDAM dans le PIB, points isolés
Un seul régime, 2010-2019, a tenu l'objectif chaque année.
Sur les 0,6 point gagnés depuis 2019, 0,1 point provient d'une extension de périmètre de l'objectif, pas de la dépense.
Source : Cour des comptes, RALFSS 2026 (chap. III) et 2020 (chap. II) ; ratio ONDAM/PIB : annexe 5 au PLFSS 2026
Le premier régime va de 1997 à 2009. L'ONDAM croît d'environ 4,3 % par an et l'objectif n'est jamais respecté. Le deuxième, de 2010 à 2019, inverse le tableau. La dépense progresse de 2,3 % par an, le rythme exact du PIB en valeur, et l'objectif est tenu chaque année. Le comité d'alerte, créé en 2004 pour signaler tout risque de dépassement supérieur à 0,5 %, ne se déclenche pas une seule fois de la décennie. Le troisième régime s'ouvre en 2019. L'ONDAM accélère à 4,7 % par an quand le PIB en valeur progresse de 3,3 %. L'objectif est dépassé quatre années de suite, de 2021 à 2024. Il n'est respecté qu'en 2025, année où le comité d'alerte se déclenche pour la première fois depuis 2007.
Le dérapage est donc réel, à deux références à la fois. Depuis 2019, la dépense court plus vite que la richesse nationale, et elle a franchi son objectif voté quatre ans d'affilée. La Cour des comptes intitule son chapitre de 2025 « Des dérives continues dans l'exécution de l'Ondam » et qualifie en 2026 la dynamique de « hors de contrôle ». Le poids de l'ONDAM dans le PIB suit : 7,0 % en 1997, 8,2 % en 2019, 8,8 % prévus en 2026. Sur les 0,6 point gagnés depuis 2019, 0,1 tient à une simple extension du périmètre de l'objectif, pas à la dépense.
Ce que l'ONDAM n'est pas. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie est voté par le Parlement depuis 1997. Ce n'est pas une dépense constatée, ni même un plafond : les remboursements sont des droits ouverts, le guichet ne ferme pas en novembre parce que l'enveloppe est consommée. L'ONDAM ne couvre que l'assurance maladie obligatoire. Il ne se confond ni avec la dépense totale de santé, 332,6 milliards d'euros en 2024 soit 11,4 % du PIB, ni avec la consommation de soins et de biens médicaux, 254,8 milliards. Si ce dernier agrégat et l'ONDAM, 256,4 milliards, se ressemblent, c'est par compensation de périmètres de sens contraire, pas par identité.
D'où vient l'écart
Reste à savoir ce que cet emballement récent contient. Entre 2019 et 2025, l'écart cumulé entre la progression de l'ONDAM et celle du PIB atteint 18,7 milliards d'euros. La Cour des comptes le décompose sans laisser de reste inexpliqué.
Le facteur principal est le Ségur de la santé, pour 12 milliards, dont 10,9 milliards de revalorisations salariales pérennes et 1,1 milliard d'aides. Le solde, 6,7 milliards, regroupe d'autres facteurs que la Cour ne ventile pas plus finement. Plus de la moitié de l'écart vient donc d'une décision salariale prise une fois pour toutes, pas d'une consommation de soins qui s'emballerait d'elle-même. Hors mesures du Ségur, la croissance de l'ONDAM redescend à 3,8 % par an. Le dérapage est en partie un choix de rémunération, inscrit dans la base pour les années suivantes.
Un objectif tenu cache un arbitrage
La décennie où l'objectif a été respecté ne décrit pas un système à l'aise. De 2013 à 2016, les dépassements constatés sur les soins de ville ont été compensés par des gels et des annulations de crédits aux hôpitaux publics. La Cour rappelle qu'en 2018, ce respect s'accompagnait d'une dette hospitalière de 30,5 milliards d'euros. La cible était tenue. L'arbitrage se logeait ailleurs.
Il se loge toujours ailleurs, et hors de l'ONDAM. Le déficit des hôpitaux publics n'entre pas dans l'objectif. Le comité d'alerte y voit son « point de fuite majeur ».
Déficit des hôpitaux publics, hors ONDAM
Hôpitaux publics, résultat net du budget principal · 2012 à 2024
Repère, 2020-2021
Le creux de 2020-2021 n'est pas un redressement : les aides Covid et le Ségur ont temporairement gonflé les recettes des hôpitaux.
Le déficit des hôpitaux publics, hors ONDAM, est le point de fuite majeur de l'objectif.
Source : DREES, Les établissements de santé en 2024, édition 2026, fiche 25 (budget principal, 2019-2024) · DREES, éditions 2019, 2016 et 2015 (2012-2018) · raccord Cour des comptes, RALFSS 2025, chapitre II · déficit 2024 provisoire (fourchette 2,6 à 3,0 selon millésime)
Longtemps contenu sous le milliard d'euros, ce déficit passe de 0,7 milliard en 2019 à 1,9 milliard en 2023, puis à environ 2,6 à 3,0 milliards en 2024, chiffre encore provisoire. La Cour propose alors une lecture consolidée, qui additionne le dépassement de l'ONDAM et ce déficit : 4,6 milliards en 2022, 5,4 en 2023, 4,3 en 2024. Soit de l'ordre de 2 % de l'ONDAM initial, environ quatre fois le seuil d'alerte de 0,5 %. Un objectif respecté ne prouve pas que la contrainte a été absorbée. Il prouve qu'elle a été tenue à l'intérieur d'un périmètre, pendant qu'elle se déplaçait au-dehors.
Cet écart à l'objectif ne se confond pas avec le « trou de la Sécu ». Le déficit des régimes de base et du Fonds de solidarité vieillesse a atteint 23,0 milliards d'euros en 2025, plus du double de son niveau de 2023, mais il tient à un manque de recettes, pas à l'exécution de l'ONDAM, respecté cette année-là. La Cour des comptes écrivait en avril 2025 : « Malgré ces importants moyens supplémentaires, le système de santé reste en crise. »
Le mot « dérapage » n'est pas faux. Il désigne un écart. La seule question utile est : un écart à quoi.
Sources
[S1] République française, Annexe 5 au PLFSS 2026, ONDAM et dépenses de santé, octobre 2025. https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/medias/PLFSS/2026/PLFSS2026-Annexe5-2025-10-14_avec%20couverture.pdf
[S2] Cour des comptes, L'ONDAM, un outil de régulation des dépenses de santé nécessaire et à renforcer, RALFSS 2026, chapitre III, mai 2026. https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2026-05/20260527-RALFSS-2026-3-Ondam-outil-regulation-des-depenses-de-sante-necessaire-et-a-renforcer.pdf
[S3] Cour des comptes, Des dérives continues dans l'exécution de l'Ondam, un pilotage efficace à retrouver, RALFSS 2025, chapitre II, mai 2025. https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2025-05/20250526-RALFSS-2025-Execution-Ondam.pdf
[S4] Cour des comptes, Les dépenses d'assurance maladie entre 2010 et 2019, RALFSS 2020, chapitre II, octobre 2020. https://www.ccomptes.fr/system/files/2020-10/20201007-Ralfss-2020-2-Depenses-assurance-maladie-2010-2019_0.pdf
[S5] Cour des comptes, L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) : maîtriser sa progression en veillant à la qualité des soins, avril 2025. https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2025-04/20250414-Lobjectif-national-de-depenses-dassurance-maladie-Ondam.pdf
[S6] Cour des comptes, La situation financière de la sécurité sociale, communication à l'Assemblée nationale, novembre 2025. https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2025-11/20251103-Situation-financiere-securite-sociale.pdf
[S7] DREES, Les dépenses de santé en 2024, résultats des comptes de la santé, édition 2025, septembre 2025. https://www.drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2025-09/Les%20d%C3%A9penses%20de%20sant%C3%A9%20en%202024_MEL.pdf